脊柱感染诊断治疗学

本书共 11章，涵盖了脊柱感染的诊断和鉴别诊断、药物治疗和手术治疗原则与方法，以及脊柱结核、化脓性脊柱炎、布鲁氏菌性脊柱炎、真菌性脊柱炎、包虫性脊柱炎、脊柱术后感染、非结核分枝杆菌性脊柱炎、AIDS患者的脊柱感染诊治等内容。有 40余例病案穿插其中，涉及病原体 20余种，并针对各病原体感染的特性和临床诊疗的经验教训进行了深入总结，内容丰富，可读性强，在临床脊柱感染诊疗工作中具有很好的参考意义。

第一章 概论 001

第一节 脊柱感染的基本概念 001

第二节 脊柱感染流行病学 005

第三节 脊柱感染发生要素 010

第四节 脊柱感染途径 020

第五节 脊柱感染发生学 022

第二章 脊柱感染性疾病的诊断和鉴别诊断 030

第一节 诊断流程 030

第二节 临床表现 034

第三节 实验室检查 038

第四节 影像学检查 049

第五节 穿刺活检 054

第六节 组织病理学改变 059

第七节 脊柱感染性疾病的鉴别诊断 067

第三章 脊柱感染性疾病的治疗 090

第一节 全身支持疗法 090

第二节 抗感染治疗 091

第三节 局部制动 098

第四节 微创手术治疗 099

第五节 外科手术治疗 121

第四章 脊柱结核 135

第一节 概述 135

第二节 诊断 136

第三节 治疗 152

第四节 脊柱结核不同病变节段手术方式的选择 161

第五节 典型病例 182

第五章 化脓性脊柱炎 214

第一节 概述 214

第二节 诊断与鉴别诊断 217

第三节 治疗 224

第四节 典型病例 231

第六章 布鲁氏菌性脊柱炎 298

第一节 概述 298

第二节 诊断 301

第三节 治疗 309

第四节 典型病例 312

第七章 真菌性脊柱炎 331

第一节 概述 331

第二节 诊断 334

第三节 治疗 339

第四节 典型病例 347

第八章 包虫性脊柱炎 381

第一节 概述 381

第二节 诊断 385

第三节 治疗 390

第四节 典型病例 392

第九章 脊柱术后感染 399

第一节 概述 399

第二节 诊断 401

第三节 治疗 406

第四节 脊柱术后感染的预防 410

第五节 典型病例 414

第十章 非结核分枝杆菌性脊柱炎 453

第一节 概述 453

第二节 诊断 457

第三节 治疗 464

第四节 典型病例 471

第十一章 HIV/AIDS与脊柱感染 487

第一节 概述 487

第二节 诊断 490

第三节 围手术期处理和防护 494

第四节 典型病例 496

第一章 概论

　　脊柱感染是全球性重要公共卫生问题之一，受到世界卫生组织和各国政府的高度重视。它不仅给人们的健康和生命带来巨大危害，还给社会和经济带来严重影响。

　　脊柱感染病原菌的确诊难、内科治疗难，外科手术难度大、并发症多，在大多数情况下需要采取多学科方法进行诊治，如脊柱外科、感染科、外科、临床药学、放射科等。尽管有多种微生物可以引起脊柱感染，但大多数情况下感染是由单一微生物而不是多种病原体引起的。通常有三大类微生物可引起脊柱感染，即细菌、真菌和极少数寄生虫。其中结核分枝杆菌感染是脊柱感染常见的原因。在血源性脊柱感染中，既往认为有大约 50%的病例感染的微生物不可被确定，近五年来随着宏基因组二代测序等分子生物学技术的进步，病原学诊断率有了大幅度提高。发达国家的脊柱感染发病率为 1/250 000～ 1/100 000，死亡率为2%～ 4%。因此如何有效减少脊柱感染的发生及提高脊柱感染的治愈率是终极目标。

　　第一节　脊柱感染的基本概念

　　一、感染

　　感染是全球第二大死因。尽管过去 20年来与感染相关的死亡率大幅下降，但死亡人数的绝对值仍保持相对恒定， 2010年的总数为1200多万。全世界 23%的死亡与感染有关，其中超过60%的病例发生在非洲的绝大多数国家。

　　脊柱感染是指脊柱的骨性结构、椎间盘、硬膜外间隙和邻近的肌筋膜组织所发生的感染。文献及专著中常见的诊断名称“椎间隙感染”“化脓性椎间盘炎”“椎体骨髓炎”“化脓性脊柱椎间盘炎”等，反映了感染导致邻近椎体及椎间盘受累的感染过程。抗生素出现之前，脊柱感染的死亡率很高。应用抗生素能明显改善脊柱感染的预后，但是如果治疗不彻底，感染迁延不愈，将导致残疾的结局，因此需要脊柱外科医生认识并充分重视脊柱感染，以保证患者获得彻底的治疗和良好的预后。在儿童，脊柱感染被认为是从椎间盘开始的，因为儿童的椎间盘仍然有血供。与此相反，在成人，疾病似乎从椎体终板开始。但是，这严格的区别最近已经受到 Ring等的质疑，他认为更多的是椎间盘和椎体感染同时作用的结果。在脊柱感染中，椎体的血供和椎间盘仍然是一个关键的问题。常见的发病机制是微生物的血源性播散，通过血液播散源于泌尿系、肺部或者糖尿病足的感染。 Batson认为无静脉瓣的静脉丛和椎体内低流速的血流易导致脊柱感染等。 Wiley和Trueta1的研究报道，感染与动脉内注射显著相关。随着频繁增加的脊柱外科干预，微生物的直接接种已经成为另一种相关的发病机制。

　　二、脊柱感染性疾病的发展史

　　感染的发现源于19世纪末路易斯 巴斯德（ Louis Pasteur）和罗伯特 科赫（ Robert Koch）的工作。他们提供了可靠的证据支持疾病的微生物理论，即微生物是感染的直接原因。随之而来的是 20世纪感染领域取得的显著进展，许多感染的病原体被确定。与此同时，针对一些致命和能引起人体衰竭的感染的抗生素的发现，极大地改善了人类的健康状况。即使 20世纪取得巨大进步，感染也仍是患者和医生面临的一个巨大挑战。感染对公众健康构成潜在的巨大威胁。而且，临床相关微生物（如结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）对抗微生物药物的耐药性不断增加，意味着对曾经被认为敏感的抗生素，需要合理管理。由于所有这些原因，感染继续对患者个体及国际公共卫生产生严重影响，医生仍必须对感染予以全面关注。

　　最早记载的脊柱感染是脊柱结核。脊柱结核的历史比文字记载更悠久，因为第一例脊柱结核发现于大约公元前5000年的人体骨骼中。早先的脊柱感染最可能是由结核导致的，确切证据存在于古埃及的木乃伊上，可以追溯至公元前 3000年古埃及王朝统治以前的时代或更早。 Ru.er于1910年报道了一个非常好的脊柱结核的例子，即公元前 1100年，埃及第二十一王朝时期木乃伊的例子。这具木乃伊表现出典型的脊柱结核的特点，即由压缩的胸椎椎体和腰肌脓肿导致脊柱成角畸形。

　　希波克拉底（公元前 460～前377）关于关节的著作中对脊柱畸形的详细描述里，脊柱畸形与波特病（ Pott’s disease）特别相似。希波克拉底和他的学生们建议采用牵引床拉伸治疗，这种方法在很长一段时间里成为一种非常流行的治疗方法。 1896年，法国的骨科医生Jean Francois Calet（1861～ 1944）试图在希波克拉底方法的基础上，采用他的“爆发力矫正术”（redressment force）来治疗结核相关的脊柱畸形。但是在短暂的流行之后，这种治疗由于会产生各种严重的并发症而被放弃。

　　1779年，头部损伤和骨折相关**专著的作者、英国外科医生 Percivall Pott（1714～ 1788）确认了这种疾病的结核性本质。他发表了对结核性截瘫的论著—— Remarks on that kind in palsy of the lower limbs，which is frequently found to accompany a curvature of the spine，and is supposed to be caused by it，描述了那种经常伴有脊柱弯*的下肢瘫痪，而且认为这是由结核引起的。法国外科医生 Jacques Dalechamps（1513～ 1577）在1573年*次提出了脊柱截瘫与后凸畸形的关系。 Dalechamps仍然相信实行拉伸及同时坐在患者的驼背上对“脊柱滑移”施行物理治疗这种方法，而且当时这种方法被意大利著名医生 Guido Guidi（1500～ 1569）推广。尽管脊柱畸形的结核性本质已经被希波克拉底所猜测且被 Galen证实，但*终还是Pott的**描述为医生带来了*清楚的认识。

　　1897年，Lanne longue*先详述了化脓性脊柱感染。脊柱化脓性感染以腰椎多见，其次是胸椎，颈椎*少；以前认为各个年龄组均可发病，其中老人和儿童居多，目前儿童发病率在降低。在男女比例中，男性居多。一般它的发生是血行传播或者医源性感染所致，多为细菌感染经过 Batson静脉系统逆行感染。医源性感染多由椎管造影、椎间盘造影、脊柱及腹部手术所致。化脓性脊柱炎一般很少导致瘫痪，但在因糖尿病或者肝脏疾病等而容易感染的患者中，重症患者也可发生瘫痪。近年来，由于诊断技术的提高，包括人类免疫缺陷病毒（ HIV）等引起的免疫缺陷性疾病的流行，特别是脊柱外科手术量的增加与内固定物的广泛使用，化脓性脊柱炎的发病率呈明显上升趋势。由于其临床表现多样，与其他感染性和一些非感染性脊柱疾病表现相似，给临床医生在诊断和治疗上带来诸多挑战。快速而准确地诊断并确定病原体及确定感染的程度是治疗脊柱感染的基础。

　　在探索脊柱化脓性感染的道路上，人们一直坚持不懈。直到 2000年脊柱化脓性感染才有相关的研究数据，丹麦的一项研究发现， 2000～ 2014年化脓性椎间盘炎的发病率从 2.2/10 000上升至5.8/10 000。Akiyama等也报道了日本的化脓性椎间盘炎发病率从 2007年至 2010年增长了 140%。Lora Tomayo等报道西班牙的脊柱化脓性感染发病率也逐步上升。

　　三、脊柱感染的分类

　　脊柱感染的分类方法较多，**的分类为特异性感染和所谓的非特异性感染。临床上可以根据机体病原体类型和机体免疫反应、解剖部位、感染途径、发病时间或症状持续时间分为不同类型，以更好地指导治疗。

　　（一）根据病原体类型和机体免疫反应分类

　　1. 化脓性感染（也称为非特异性感染）　最常见的病原体是金黄色葡萄球菌，约占 55%。其他还包括表皮葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等。其发生一般源于原发病灶（如皮肤或黏膜疖、痈、扁桃体炎和中耳炎等）处理不当或机体抵抗力下降，细菌进入血液循环后发生的脊柱化脓性感染。

　　2. 肉芽肿感染（也称为特异性感染）　病原体有结核 /非结核分枝杆菌、布鲁氏菌、真菌（如黄*霉菌、隐球菌）、寄生虫（如棘球绦虫）等。除此之外，仍有约 1/3的患者无法确定其病原体。特异性感染有其*特的病理变化，和一般的化脓性感染有较大区别。

　　（二）根据发生的解剖部位分类

　　1. 椎体骨髓炎　指椎体的感染和炎症。*常累及腰椎，其次为颈椎和胸椎。病变多数局限于椎体，向椎间盘与上下椎体扩散，偶有向椎弓扩散侵入椎管内的，形成硬膜外脓肿，引起压迫、血栓或梗死，可造成病理性骨折，压迫脊髓，形成后凸和脊柱不稳，神经损伤风险在颈椎至脊髓圆锥范围大。大多数病例形成椎旁脓肿。部分患者病变发展迅速，硬化骨形成，彼此融合形成骨桥，甚至出现椎体间融合。

　　2. 椎间盘炎/椎间隙感染　椎间盘炎是指椎间隙的感染和炎症。其发病率低，主要通过血源性途径感染，葡萄球菌是*常见的病原体。超过半数的椎间盘炎病例有基础疾病，糖尿病为*显著的危险因素。它一般可分为三类：成人自发性血源性感染、儿童椎间盘炎、术后感染。手术所致椎间盘炎相对少见。

　　3. 椎管感染　包括硬膜外感染、硬膜下感染和髓内感染。硬膜外感染是一种罕见的脊柱感染，发生在硬膜周围，具有高死亡率和致残率，其造成脊髓损伤的机制包括直接机械压迫或由化脓性血栓性静脉炎引起血管阻塞。硬膜外感染或为血源性（ 45%），或源于创伤或手术（ 55%）。免疫力低下病例风险高，包括静脉注射毒品、嗜酒、肿瘤、全身炎症、感染病例。血液透析亦为高危因素。硬膜下感染罕见，发生在硬脊膜和蛛网膜之间的潜在间隙内感染，均为椎体和（或）椎间盘感染的同时出现硬膜下感染，单纯硬膜下感染少见。髓内感染发生在脊髓实质，罕见。

　　4. 邻近组织的感染　包括脊柱椎旁感染，*常见的是椎体和（或）椎间盘感染引起的颈前脓肿、椎旁脓肿、腰大肌脓肿、骶前脓肿等。上颈椎的咽后壁脓肿容易引起吞咽困难。其余部分的椎旁组织感染病变发展迅速，患者多出现颈背部及腰部疼痛不适，卧床不起，不能翻身或转颈。椎旁肌肉痉挛明显，并有叩击痛。单纯椎旁筋膜组织感染少见，原发性腰大肌脓肿是否与此有关，需进一步研究。

　　（三）根据感染途径分类

　　1. 血源性感染　*常见的起始部位为椎体软骨终板下区域。先有皮肤或黏膜化脓性感染病灶或者泌尿道感染，经血源性途径播散到椎体、椎间隙从而引起脊柱感染。

　　2. 直接接种感染　发生率并不高，主要是脊柱部位的侵袭性操作所致，可能由于手术器械的污染被直接带入椎间隙发生脊柱感染。*发感染通常为椎间隙感染，继而蔓延至邻近终板及椎体，导致椎体炎。脊柱术后手术部位感染发病率随着脊柱手术内置物的大量使用及操作的复杂化呈上升趋势。因此，临床医师对于脊柱术后手术部位感染应该保持高度警惕和重视。

　　（四）根据发病时间或症状持续时间分类

　　1. 急性感染　指症状持续时间在 3周以内，急性脊柱感染的病原谱在世界不同地区均有相似之处，近一半病例由金黄色葡萄球菌引起，链球菌和革兰氏阴性杆菌引起的分别占12%和20%左右。

　　2. 亚急性感染　指症状持续时间在3周至3个月内。通常由结核分枝杆菌或布鲁氏菌引起，也可为草绿色链球菌引发心内膜炎后继发脊柱感染，部分病例由念珠菌属引起。

　　3. 慢性感染　指症状持续时间在 3个月以上。通常由凝固酶阴性的葡萄球菌和痤疮丙酸杆菌引起。凝固酶阴性的葡萄球菌导致的慢性脊柱感染可能与手术过程中感染的起搏电极或置入血管导致导管相关性感染有关。

　　除此之外，脊柱结核作为发病率*高的脊柱特异性感染，通常表现为相对长而隐匿的病程。从发生到出现临床表现平均需11.2个月，化脓性脊柱炎则为30～ 90天。

　　第二节　脊柱感染流行病学

　　鉴于感染仍然是全球死亡的主要原因，了解当地疾病流行病学对于患者评估至关重要。耐药结核病在苏联地区、印度、中国和南非十分猖獗。布鲁氏菌的感染率在地中海和中东国家要高得多。

装　　帧：精装

开　　本：16开

纸　　张：胶版纸